近年來，我國醫患糾紛有愈演愈烈之勢，此類案件因專業性問題較多，通常案情復雜，矛盾突出，是法院民事審判中的難點，醫療糾紛案件不僅成為法官需要傾注更多精力的重點案件，更成為社會大眾所關注的熱點事件。 醫療糾紛案件的舉證責任分配問題一直是證據法學界以及實務界討論的焦點，經歷了從“誰主張、誰舉證”的一般規則到“舉證責任倒置”，再到《侵權責任法》上“區分類型的舉證責任分配”的發展過程。由于醫療糾紛是發生在醫療領域中的糾紛，醫療技術的專業性極強，在審判實踐中涉及到的醫療專業問題，對于缺乏醫療專業知識和經驗的患者、律師、法官來說，都是無法逾越的鴻溝，醫療機構雖掌握醫療專業知識，但鑒于其訴訟當事人地位，其意見往往不被對方當事人所接受。在此情況下，當事人可以就需要查清的專門醫療問題向人民法院申請鑒定，以輔助當事人進行舉證，當事人沒有申請鑒定的，人民法院認為需要鑒定的，亦可以委托具備資格的鑒定人進行鑒定。因此，在醫療糾紛案件處理實踐中，對于舉證責任的分配，最終轉化為由誰來申請醫療鑒定，醫療鑒定是醫療糾紛案件處理中的核心問題，醫療機構是否承擔責任以及將承擔多大的責任，都需要借助鑒定意見的評判。 

長期以來，我國醫療糾紛鑒定存在著雙軌制現象，既存在“醫療事故技術鑒定”又存在“醫療過錯司法鑒定”。《侵權責任法》實施以后，全國亦無統一的醫療糾紛鑒定實施細則，醫療糾紛鑒定的雙軌制仍沒有得到有效解決，省一級法院之間頒布的地方司法指導意見也有所差別，導致各省之間醫療糾紛鑒定的申請、鑒定機構選擇等大相徑庭，有待于統一。 本文先進行醫療糾紛鑒定的理論鋪墊，闡述醫療糾紛舉證責任發展過程以及鑒定在醫療糾紛舉證中的價值，然后指出我國醫療糾紛鑒定的雙軌制現狀，總結兩種鑒定模式各自的優勢、缺陷，并提出醫療糾紛鑒定雙軌制的弊端。再從實踐的角度分析醫療糾紛鑒定的形成、運用中存在的問題，最后探討如何對醫療糾紛鑒定體制進行完善。 

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一、鑒定在醫療糾紛案件處理中的作用 

 

（一）醫療糾紛舉證責任發展過程 

舉證責任又稱為證明責任，是指民事訴訟當事人對自己的訴訟主張，提供證據加以證明的責任，并在待證事實真偽不明的情況下，承擔舉證不能的敗訴后果。1改革開放以來，隨著改革發展的深入，醫療技術的發展，民眾法律意識的提高和醫患矛盾的逐步深化，我國立法對醫療糾紛舉證責任分配的認識在不斷發展。以《民事證據規定》和《侵權責任法》為界限，經歷了從“誰主張、誰舉證”的一般規則到“舉證責任倒置”，再到“區分類型的舉證責任分配”的發展過程。在 2002 年 4 月 1 日《民事證據規定》出臺之前，醫療損害賠償責任采用侵權責任一般歸責原則——過錯責任原則。《民法通則》第一百零六條第二款規定，醫療損害糾紛為一般侵權行為，適用過錯責任原則。1987 年 1 月 1 日開始施行的《醫療事故處理辦法》對于醫療事故訴訟亦采取嚴格過錯責任原則。這一階段，如果患方以侵權為由起訴醫方，根據民事訴訟舉證責任的通常原則，主張醫療侵權的當事人應就醫療侵權的構成要件承擔舉證責任，具體包括“醫療損害事實、醫療行為違法性、醫療過錯及醫療行為與醫療損害后果之間的因果關系。”2 但實踐中，適用“誰主張，誰舉證”的舉證原則存在以下問題：第一，患者在舉證能力上處于弱勢地位。由于醫療行為的專業性，醫患雙方信息不對稱，在專業知識、治療措施以及存在的醫療風險等問題上患方均處于劣勢。一味地要求患方證明醫護人員在診療護理中有過錯行為，過分地加重了患方的舉證責任。第二，醫療機構比患者更接近證據。3醫療機構掌握著患者的全部醫療病歷資料，平常患者無法接近或獲取，如醫方在調取病歷資料上施加阻礙，患方將處于無證據或證據不充分狀態，進而無法完全了解整個醫療診治的過程，從而處于不利地位。第三，在鑒定制度上也不利于患者。該階段的鑒定主體以醫療事故技術鑒定委員會為主，面向社會的法醫類鑒定機構的鑒定數量少之又少，而醫療事故技術鑒定委員會又隸屬于地方衛生行政機關，往往最后的鑒定意見屬于醫療事故的案件少，屬于非醫療事故的案件多，患方通過鑒定進行舉證的道路也是步履維艱。 

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（二）鑒定在醫療糾紛舉證中的價值 

司法鑒定是一項訴訟參與活動，指在訴訟活動中司法鑒定人運用科學技術或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。6改革開放以來，我國醫療衛生水平正以前所未有的速度向前發展，新技術、新藥品層見疊出，這些專業的醫療知識對于一般的患者以及審判的法官來說都是難以企及的，醫療糾紛案件中所涉及的醫療專業問題，需要借助專業鑒定機構的鑒定意見，以輔助當事人舉證，同時亦彌補法官在醫療專業知識上的空白。醫療糾紛舉證責任分配中患方與醫療機構博弈的過程，實際歸結到底是由誰來提起鑒定申請，并最終承受鑒定結果帶來的法律后果。醫療鑒定，被譽為醫療糾紛案件處理過程中最重要的環節，醫患雙方為了爭取對自己有利的鑒定意見，可以說，竭盡全力。醫療糾紛鑒定為當事人舉證提供有力的支撐。醫療糾紛中舉證責任經歷了三個發展過程，但無論舉證責任如何分配，始終繞不開醫療行為是否存在過錯以及醫療行為與損害后果之間是否存在因果關系的舉證責任問題。如果無法為所主張的權利舉證，該權利實際上就會變得毫無意義。7而如何在法官的引導下完成舉證責任，是案件當事人面臨的重要問題，當患者承擔舉證責任時，由于其薄弱的醫療知識水平，往往使其處于不利的地位，這時患者通過鑒定程序，以鑒定意見從專業角度為患者所提出的訴訟主張提供強有力的支持。同樣，當醫方承擔舉證責任時，基于醫患雙方的激烈矛盾，醫方所舉證據往往得不到患者的認可，此時，醫方也可通過鑒定程序，以鑒定意見來進一步證實己方的觀點。 

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三、醫療糾紛鑒定意見的形成.......... 13 

（一）醫療糾紛鑒定的范圍 .......... 13 

（二）醫療糾紛鑒定的申請和委托 ........ 15 

（三）醫療糾紛鑒定的救濟程序 ............ 16 

四、醫療糾紛鑒定意見在民事訴訟中的運用...... 19 

（一）醫療糾紛鑒定意見的質證 ............ 19 

（二）醫療糾紛鑒定意見對法官判決的影響 ............ 22 

五、我國醫療糾紛鑒定體制完善建議........ 24 

（一）建立統一的醫療糾紛鑒定制度 .... 24 

（二）嚴格醫療糾紛鑒定人員的選入資質 ...... 25 

（三）完善醫療糾紛鑒定人出庭制度 .... 25 

（四）強化醫療專家輔助人的作用 ........ 27

（五）法官應重視對醫療糾紛鑒定意見的審查 ........ 28 

 

五、我國醫療糾紛鑒定體制完善建議 

 

（一）建立統一的醫療糾紛鑒定制度 

通過長期實踐，理論界、實務界達成共識，雙軌制的醫療糾紛鑒定模式已經不能滿足司法實踐的要求，應當及時改革醫療糾紛鑒定制度，建立統一的醫療糾紛鑒定機制，使其更具有規范性和可操作性，逐步完成我國醫療糾紛鑒定制度從雙軌制向單軌制的轉型。 關于如何設計統一的醫療糾紛鑒定制度。有人主張，統一由醫學會進行鑒定，理由是，醫學會具備醫療過錯鑒定的客觀條件，對其程序進行改造，可以達到鑒定程序公正性和鑒定結論科學性兼顧。38也有人認為，由司法鑒定機構對醫療糾紛進行過錯責任鑒定是被廣大患者和人民法院所廣泛認可的，主張應將醫療事故鑒定納入司法鑒定的范疇。39筆者認同前兩種觀點中提到的其中任何一種鑒定模式存在的優勢，同時亦認為，在醫療糾紛鑒定中，無論是司法鑒定機構的鑒定人，還是醫學會專家鑒定庫中的鑒定專家，都存在鑒定能力不足的問題。40 基于上述兩種鑒定模式存在的固有缺陷，筆者建議，在現有兩種鑒定模式基礎上進行整合，成立統一的醫療司法鑒定機構。該鑒定機構是在司法行政機關注冊設立的社會中介機構，獨立于衛生行政機關及其他行政機關，其醫療糾紛鑒定的具體事務不受任何組織和團體的干涉，鑒定機構之間無上級與下級的隸屬關系，彼此應該是獨立的。醫療糾紛司法鑒定業務的委托不受地域范圍的限制，應解除必須在當地鑒定機構進行醫療糾紛鑒定的禁錮，在考慮鑒定成本、鑒定效率的前提下，應當對醫療糾紛鑒定機構的地域限制適當予以放寬。該司法鑒定機構和鑒定人必須秉公辦案，不循私情。進行司法鑒定時，其活動和行為要受到法律法規和社會群眾對鑒定的監督。

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結   語 

 

醫療糾紛鑒定制度是醫療糾紛案件審理的核心內容，不僅關系著醫患雙方的合法權益的維護，同時也關乎著社會的和諧、穩定。盡管從《醫療事故處理辦法》、《醫療事故處理條例》、《民事證據規定》、《侵權責任法》、《民事訴訟法》及其司法解釋等法律、行政法規、部門規章和司法解釋上來看，對于醫療糾紛鑒定制度我們已經取得了很大的進步。但從實際的案件審理過程看，這些法律法規實施背后依舊存在很多無法解決的現實問題，醫療糾紛案件中仍舊存在委托醫學會鑒定和委托司法鑒定機構鑒定的雙軌制現象，醫療糾紛鑒定的啟動、質證、審查仍需進一步完善。本文中，筆者以醫療糾紛舉證責任分配作為出發點，引出醫療糾紛鑒定的重要性，對我國先前存在的以及現存醫療糾紛鑒定雙軌制進行了系統的闡述，提出了完善和改進醫療糾紛鑒定制度的具體建議，如：建立統一的醫療糾紛鑒定制度；嚴格醫療糾紛鑒定人員的選入資質；完善鑒定人出庭制度等。希望通過這些建議措施，使得醫療糾紛鑒定制度更加合理、科學和客觀，以期避免實踐中醫療糾紛鑒定混亂狀況，平衡醫患雙方當事人的利益，構建和諧的醫患關系。  

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參考文獻（略）