1.1 研究背景和研究意義

 

1.1.1 研究背景

《綜合醫院組織編制原則(試行草案)》是衛生部在 1978 年頒布的，試行草案對護理人員編制等做了具體的明確和規定，此后將近 40 年，也未有新的標準，也都在按此試行草案在執行相關規定。這種“一刀切”的定編方法沒有考慮各級醫院、各個科室病人的疾病特點、病人需求及護理服務內涵等影響因素，由此帶來的諸多問題是人員配備不合理，床護比太高、職責分工不明確、同工不同酬等等。社會在發展醫學也在最近的 40 年快速發展，許多新的診療技術、新的方法已經大量應用于臨床。各醫院及各專科間的工作任務、床位周轉率、床位占有率、住院天數、服務內容、服務對象及護理人員的構成差異不斷增加，因此單一的、原先的人力配置標準已經不適用和不符合現狀。另外，最新的十二五中國護理事業發展規劃綱要（2011-2015）中明確指出：三級綜合醫院全院護士總數與實際開放床位比不低于 0.8:1，即床護比因高于 1：0.8；病區護士總數與實際開放床位比不低于 0.6:1，即床護比因高于 1：0.6；二級綜合醫院全院護士總數與實際開放床位比不低于 0.6:1，即床護比因高于 1：0.6；病區護士總數與實際開放床位比不低于 0.4:1，即床護比因高于 1：0.4。因此，當前形勢下，對國家政策中未提及的專科如眼科等則急需相應的護理管理者通過科學的方法研制出科學合理的配置模型或配置標準。護理人力資源配備失衡包括人力配備不足和人力配備過多，這兩種失衡都會導致嚴重后果。護理人力配備不足會給醫療機構、患者、護士三方帶來的不利結局。主要體現在：醫院感染發生率升高、醫院處理糾紛的費用上漲；患者死亡率、給藥差錯發生率、患者傷口感染率、褥瘡發生率、肺炎發生率、平均住院時間、患者醫療費用上漲；護理差錯增加、護士職業倦怠感增強、職業滿意度下降、護士離職率增加。護理人力資源短缺，人才流失嚴重，某些科室人力配備過多就會導致資源的浪費，最終會影響護理隊伍的穩定。因此我們需要將有限的資源合理分配，以避免護理工作量過大對護士和病人產生負性結局，同時也要保證機構的健康發展和護理隊伍的穩定。護理業界普遍認為，相較其他科室而言，眼科患者病情癥狀輕，需要的護理量相對較少，因此護理人員如何科學配備也多被忽略。尤其是在大型綜合性醫院，眼科多作為小科室，護理人員的配備也多在考慮主要科室后再行考慮。床位使用率和病房周轉率是對護理工作量的明顯增加。眼科患者住院周期短、病房周轉率快，出入院相關的護理活動也相對較多。三項針對全國眼科醫療機構的調查顯示，十年期間，平均每機構完成眼科手術的例數增加了一半，而平均每機構的護理人數并未增加，反而出現下降趨勢。可見，眼科總的護理工作量的變化受到多種因素影響，僅憑病情輕重來估計護理人員的配置顯然是不夠科學的。

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1.2 國內外研究現狀

護理人力 (nurse staffing) 資源配置雖然并無明確的定義，樸素的觀點將其理解為“為病人或客戶提供耐心的護理所需的護士數量和類型”[4]。1999 年，Aiken 對美國 11 個州 20 家醫院的 1205 例艾滋病病人及 820 名護士的研究發現，如果每例病人每天增加 15 分鐘護理時數可使病人入院 30 d 內病死率下降20% ～30%[5]。2002 年，Aiken 等針對美國 168 家醫院的 232342 例病人及 10184 名護士的大樣本研究發現，每位已護理 4 位病人的護士若再增加 1 位病人的工作量可使病人入院 30 d 內病死率上升 7%[6]。Aiken 等于 1999 年和 2002 年發表的這兩項著名的研究，首次讓全球護理同仁及衛生決策部門意識到護士人力配備的非凡意義，也開創了這類研究的先河。隨后，在西方發達國家這類研究數量猛增，絕大多數研究，其中不乏一些全國性的調查，均以確切的數據闡明了不合理的護理人員配置將導致病人的危險狀態、增高的醫療成本和下降醫療服務效率[7-10]。2007 年，Kane 等[11]對 96 項同類研究進行了 Meta 分析，這些研究都探索了護理人力資源配制與病人結局的關系，研究測量的結局指標包括病死率、給藥錯誤、壓瘡、膿毒血癥、院內獲得性肺部感染、非計劃性撥管、住院時間、傷口感染、心肺復蘇失敗等等，Meta 分析的結果表明，增加的護士人力配置是多項負性事件的保護因素（OR 值從 0.15 到 0.96 不等）。基于這樣的背景，2006 年國際護士協會（ICN）提出“Safe staffing saves lives”的主題，號召在全球范圍內實施安全的護理人力配置，以挽救更多的生命[12]。據 2001—2002 年《世界護理的現狀、不足及預測》及 2006 世界衛生組織的資料，在世界主要的二十余國家和地區，如日本、泰國、德國以及英國等國家的醫護比例都超過 1:4，芬蘭、加拿大等國家的醫護比例超過了 1:6[13]。鑒于醫院對護理人員需求的增加，各個國家不斷上調護士數與床位數的比例，美國床護比 1.6:1、法國 1.2:1、日本(0．9～1．2):1。許多發達國家每千人護士比已達到 2.05 人次。然而護士需求還在不斷上漲，美國衛生服務管理局人力資源中心的一份報告顯示，2010 年全美護士短缺達到 12%，2015 年護士短缺數將達到 20%。為了保證護士的數量，許多國家開始立法要求醫院最低護士人數。在 1999 年，加利福尼亞州首次對最低護患比立法，它規定，普通內外科病房的護患比最低位為 1:5。緊接著馬薩諸塞州也同通過了一個法案，規定 ICU 病房護患比為 1:2，普通內外科病房為 1:4，三班護士人數相同。根據美國護士協會的一份報道，僅在 2005 年，就有 18 個州制定相關法律、法規，呼吁規定最低護患比、護理人員配置法案，并將所得數據公開發表。

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2 護理人力資源及其配置的相關理論

 

2.1 護理的含義及護理安全相關因素

（1）1980 年美國護理學會將護理定義為：“護理是診斷和處理人類對現存的或潛在的健康問題的反應。”簡單點來說護理就是配合醫生的診療方案來實施操作的配合者，更好的延續醫生的治療，隨時觀察和了解患者的病情發展并及時反饋給醫生的溝通者，醫生是治療的啟始，醫生很多治療方案需要很多方面去實現，比如手術，有創操作，藥物治療等！護理是非常重要一部分！延續了治療最重要一部分！護理也是和患者接觸最多的環節，在醫患關系和諧發展中發揮不可或缺的作用，現代社會中廣大群眾民生需求不斷增長，醫療服務的優劣也起著至關重要的作用，也是患者就醫選擇醫院時極為重要的指標，所以護理管理也就成了提升整體醫療服務水平的重中之重。（2）護理安全一般是指患者在接受護理的全過程中不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理機體結構或功能上的損害，障礙，缺陷或死亡。其中包括護士的執業安全：如管理制度的不完善，不健全的管理制度及質量管理文件，上下級的管理監控缺乏力度，護理人員教育培訓不重視，還如患者或家屬對治愈的期望過高，患者不良的心理因素，患者自身的素質因素等，再如設備設施的不全或陳舊以及故障等因素。（3）用藥與設備設施因素，在日常護理工作過程中，很大一部分工作就是給患者配藥，給藥，若出現藥物配伍不當，給藥途徑不當，將會出現很大醫療糾紛。（4）環境與衛生學因素，醫院感染管理是臨床護理管理的重要組成部分，包括手衛生，耐藥患者接觸隔離，無菌操作等等，這些在國外受到很大重視，在護理過程中嚴格按照院感標準操作，可以拯救很多患者生命，基本質量決定了醫院的院感安全。（5）患者的違醫行為，這種患者不多，但我們也應該本著救死扶傷角度出發，多和患者溝通，對患者家屬進行疏導教育，爭取得到患者及其家屬理解，及信任。只有當患者信得過你的時候，才能讓你的治療得到延續。

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2.2 人力資源的含義及其管理

人力資源（Human Resources ，簡稱 HR）指在一個國家或地區中，處于勞動年齡、未到勞動年齡和超過勞動年齡但具有勞動能力的人口之和。或者表述為：一個國家或地區的總人口中減去喪失勞動能力的人口之后的人口。人力資源也指一定時期內組織中的人所擁有的能夠被企業所用，且對價值創造起貢獻作用的教育、能力、技能、經驗、體力等的總稱。狹義講就是企事業單位獨立的經營團體所需人員具備的能力（資源）。護理人力資源是衛生服務組織利用護理學和相關學科的知識，對組織中的護理人員進行規劃、培訓、開發和利用。有效的護理人力資源管理可以促使平凡的人在具體護理崗位上做出不平凡的事來，讓組織中的每個護理人員的長處都能得到發揮并取得工作績效，進而最大限度提高組織效率。護理人力資源的特點有：1.人的主觀能動性；2.人力資源的可變性；3.人力資源的組合性；4.人力資源閑置過程的消耗性；5.人力資源的流動性；6.人力資源的可塑性。因此如何能合理配置護理人力資源，增加護理工作效率，提高患者滿意度，是迫在眉睫，勿必要解決的問題。

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3 A 醫院眼科病區護理人力資源配置現狀 ......... 11

3.1 A 醫院眼科病區護理人力配置現狀 .......... 11

3.1.1 A 醫院眼科病區基本情況 ......... 11

3.1.2 A 醫院眼科病區護理人力情況 ............ 11

3.1.3 A 醫院眼科病區床護比 ............. 11

4 A 醫院眼科病區護理人力配置存在的問題及原因分析 ....... 12

4.1 A 醫院眼科病區護理人力配置存在的問題.......... 12

4.2 A 醫院眼科病區護理人力配置存在問題的原因分析..... 13

5 A 醫院眼科病區護理人員人力配置再設計 ..... 16

5.1A 醫院眼科病區護理人員人力配置的再設計之床護比 ....... 16

5.2 A 醫院眼科病區護理人員人力配置的再設計結果......... 19

5.3 A 醫院眼科病區護理人員人力配置其他再設計.............22

 

5 A 醫院眼科病區護理人員人力配置再設計

 

5.1A 醫院眼科病區護理人員人力配置的再設計之床護比

調查眼病房護理工作量的現況，基于工作量進行人力資源配置的測算，測算科學的“床護比”。（1）護理活動 (NursingActivities)特指護士為落實護理措施或者促進患者朝向期望結局而采取的特定的行為或活動。護理活動是具體層次上的行動。如“預防壓瘡”是護理措施，而“定時翻身”和“加強床單位整潔、加強營養補給”則是護理活動。（2）護理措施分類 (Nursing Interventions Classification)是指根據護理活動之間的關系把活動排序或安排為相同的組，并對每組的活動賦予措施名稱。如“健康教育”是護理措施名稱，而“評估患者對特定疾病過程的知識水平”、“解釋疾病的病理生理、解剖及其發病機制”、“解釋疾病常見的臨床癥狀”、“向患者提供有關目前病情治療及愈后的信息”等均歸類為具體的護理活動。第五版的《護理措施分類》由美國俄亥俄州立大學Bulechek 主編，共包含 542 條護理措施，北京大學醫院管理處吳袁劍云將其譯成中文版。（3）非生產性活動(Non-productivity Activity)包括休息、聊天、等待、曠工和與工作無關的活動。它既包括不可避免的延遲，也包括必備的休息時間。諸如，尋找、查找、做筆記；等待，如尋找患者、查找病歷、喝水、上廁所等活動。（4）護理工作量 (Nursing Workload)包括直接護理、間接護理和相關活動所花費的時間，也稱工作量測量系統或病情嚴重程度系統，是指在特定情境下根據患者的護理需求對患者進行分類，以確定護理人力分配的一種工具。

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結論

 

眼科病區護理人力資源配置模型科學、合理，能全面反應整個眼科病區護理工作量。工作抽樣法是工時研究的常用方法，已經廣泛應用于工業工程領域，旨在改善工作、制定時間定額和產量定額。其優點在于：①工作抽樣法允許觀察者在同一時間能夠觀察更多的研究對象，從而生成較大的數據集，使結果相對于自我記錄法更加準確，且成本相對經濟。②工作抽樣法無需連續跟蹤觀察對象，故能減少霍桑效應。本研究通過工作抽樣法調查眼科病區護士的時間分配，并測量眼科病區護理工作量，以此構建以不同類型患者為基礎的眼科病區日間人力資源配置模型，為管理者合理分配護理人力資源提供了科學有效的依據。關于直接護理措施的測量，以往的報道通常是測量其標準時間。以滴眼藥水舉例，一項標準的滴眼藥水平均耗時為 4.44min，該時間包括觀察對象按操作流程從準備用物開始到操作完成記錄所花費的全部時間。每個項目一天花費的總時間即以操作該項目發生的次數乘以該項目花費的平均時間。而臨床實際工作過程中，護士集中準備和處理用物，大大節省該項目消耗的總時間。并且，過去研究的間接護理措施時間一般是通過連續 24 小時觀察所有當班護士，這種做法不合理：首先，耗費人力，若每名觀察者一對一觀察一名研究對象，會嚴重妨礙護士的日常工作秩序；其次，如果研究對象發現自己被觀察，可能會故意放慢速度，即易產生霍桑效應。再者，臨床護理活動轉換率極快，許多活動僅持續幾秒，有研究顯示 50%以上的護理活動持續時間少于 30 秒，持續性觀察難以快速捕捉護理工作內容，即使能夠快速捕捉到這些護理工作內容，統計分析十分困難，有研究顯示，護士每小時被中斷可高達 20 余次，一項護理活動要被打斷多次才能完成。假如選擇秒表作為計時工具連續計時，統計者需要將同一項護理活動的不同片段累加起來，極有可能導致數據統計出錯。

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參考文獻（略）